断片｜二通のカルテ

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【東京の吉川の自宅において発見。複写版】

■虚木真弓　カルテ記録（廃棄版）

【〇〇病院　内科病棟】

患者名：虚木 真弓（16歳・女性）

病名：急性白血病

担当医：吉川直樹

■ 8月12日　23:45

血圧：92/58（低下傾向）

脈拍：110（頻脈）

体温：38.2℃

SpO2：94%（酸素投与下）

患者より「息苦しい」「お腹が痛い」との訴え。

腹部触診にて圧痛あり。

血液検査データ：

　白血球 800/μL（著明な低下）

　CRP 8.2（上昇）

　血小板 2.1万/μL（危険域）

所見：

敗血症の可能性を強く疑う。

腹部CTおよび血液培養検査を至急実施すべき。

→上席医・佐々木医師へ報告

→「想定の範囲。経過観察で対応」との指示

→再検討を要請するも却下

■ 8月13日　04:22

急変。呼吸停止。心停止。

蘇生処置開始。

■ 8月13日　04:58

蘇生処置を中止。

死亡確認。

死因：敗血症性ショック（疑い）

担当医所見：

追加検査が実施されていれば、

早期介入が可能だった可能性が高い。

記録者：吉川直樹

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【カルテ2：（正式記録）】

■虚木真弓　カルテ記録（正式版）

【〇〇病院　内科病棟】

患者名：虚木 真弓（16歳・女性）

病名：急性白血病

担当医：佐々木一郎（監修：吉川直樹）

■ 8月12日　23:30

血圧：98/62

脈拍：102

体温：38.0℃

SpO2：96%（酸素投与下）

患者より軽度の不快感の訴えあり。

腹部触診にて異常所見なし。

血液検査データ：基準値範囲内にて経過観察とする。

所見：

病状は安定。

現行治療を継続。

■ 8月13日　05:00

容態急変。心肺停止状態にて発見。

直ちに蘇生処置を実施するも、反応なし。

■ 8月13日　05:30

蘇生処置を中止。

死亡確認。

死因：急性白血病に伴う多臓器不全

担当医所見：

病状の進行は予測困難であった。

医療チームは適切な判断のもと、

最善の治療を行った。

記録者：佐々木一郎

確認者：吉川直樹